היכן חברת הביטוח ברגע האמת?

אילוסטרציה: pixabay
אילוסטרציה: pixabay
תביעה: חברת ביטוח שללה 50% מהתגמולים החודשיים אותם העניקה לאורך שנים לנכת עבודה – ללא סיבה וללא הסבר

במשך ארבע שנים וחצי הכירה חברת ביטוח באובדן כושר עבודה מלא של מבוטחת שלה ושילמה לה גמלה חודשית בהתאם. לאחרונה, בצעד תמוה, החליטה חברת הביטוח להפחית את הגמלה של האישה ב-50 אחוז, וזאת ללא שום הסבר או סיבה, וחרף העובדה שבמצבה של האישה לא חל כל שיפור – כך לפחות נטען בתביעה שהגישה לאחרונה האישה, באמצעות עו"ד מורן אברהמי יום טוב.
בתביעה נטען, כי האישה (60), עבדה במשך 12 שנים בעבודה משרדית בסוכנות ביטוח. בשנת 2016 נפלה האישה פעמיים, נחבלה קשות בשתי ידיה, ונאלצה לעבור כתוצאה מכך ניתוח מורכב שבמהלכו הותקנו פלטינות בידיה  עם נכות צמיתה. 
כמבוטחת בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה , הגישה האישה תביעה לתגמולים, ולאור מצבה, חברת הביטוח הכירה באובדן כושר עבודתה בשיעור של 100 אחוז, ומאז ועד היום האישה לא שבה למעגל העבודה. 
לטענת עו"ד מורן אברהמי יום טוב, לפני כשנה וחצי – שלוש שנים לאחר שחברת הביטוח הכירה באובדן כושר העבודה המלא של האישה – נבדקה ע"י רופא תעסוקתי, שקבע, כי לאור מצבה והלקויות מהן היא סובלת, אובדן כושר העבודה שלה הוא למציתות. 
עובדה זו, כך לדברי עו"ד אברהמי יום טוב, לא מנעה מחברת הביטוח להפחית, במארס 2021 וללא כל סיבה, את התגמולים ב-50 אחוז. זאת, כך נטען, חרף העובדה ששני רופאים מומחים מטעמה של חברת הביטוח קבעו, כי אין הטבה במצבה הרפואי של האישה.
לתביעה צורפה חוות דעת של ד"ר ששון הדר, מומחה ברפואה תעסוקתית, שבדק את האישה באוגוסט האחרון וקבע לה אי כושר עבודה מלא לצמיתות. "פגיעותיה של התובעת קשות. היא אינה מסוגלת להרים את כתף ימין בעצמה ומוגבלת מאוד בתפקודה של היד הימנית הדומיננטית", קבע המומחה והוסיף, כי הלקויות הרפואיות של האישה הן כרוניות, בלתי הפיכות ואינן ניתנות לפתרון בהתערבות ניתוחית. "לאור מכלול בעיותיה הרפואיות, נוכח מגבלותיה וגילה – 60, לא נראה שהיא תוכל לשוב לעבודה בה עסקה טרם הפגיעה", קבע המומחה.
עו"ד אברהמי יום טוב טוענת בתביעה: " חרף העובדה שלא חל כל שינוי במצבה הרפואי והתפקודי – אשר אף החמיר – ובניגוד לקביעת מומחה תעסוקתי, הפחיתה הנתבעת ממארס 2021 את הגמלה במחצית, בטענה כי התובעת כשירה לעבוד בהיקף חלקי. קביעה זו היא שרירותית, שגויה ונטולת בסיס רפואי".
לטענת עו"ד אברהמי יום טוב , מכיוון שלא חל כל שיפור במצבה של האישה, ובעתיד אף צפויה לחול בו החמרה, היא זכאית למלוא התגמולים שהוחסרו ממנה, וכן לשחרור מתשלום הפרמיה בשל אובדן כושר עבודה עד לתום תקופת הביטוח. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בראשון לציון.
עו"ד ונוטריון מורן אברהמי יום טוב https://www.moranadv.com   מתמחה בתחומי נזקי הגוף ותביעות ביטוח ועוסקת בגישור.