סירוב מימון לניתוח

אילוסטרציה: pixabay
אילוסטרציה: pixabay
חרף המלצת הרופאים, מסרבת חברת הביטוח לממן ניתוח להוצאת שתלים משדיה של מבוטחת הסובלת מפיברומיאלגיה. הנימוק: "מדובר בניתוח קוסמטי"


חברת ביטוח מסרבת לממן ניתוח להסרת שתלי סיליקון מגופה של מבוטחת, למרות שהרופאים המליצו לה לעשות כן, בשל מצבה הרפואי.
בשל סירובה של חברת הביטוח לממן את הניתוח, פנתה האישה לעו"ד רפאל אלמוג ועו"ד יואב גפני ממשרד עוה"ד אלמוג-שפירא, אשר הגיש לאחרונה תביעה חריפה נגד חברת הביטוח. בתביעה נטען, כי האישה עברה ניתוח כריתת שדיים ושחזור באמצעות שתלי סיליקון בשל גידולים סרטניים בהם לקתה. 
לאחר הניתוח החלה האישה סובלת מכאבים ראומטיים ומעייפת גוברת, ואובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה. הרופאים המטפלים בה העריכו כי קיים קשר ישיר בין הימצאות שתלי הסיליקון בגופה, לבין הכאבים הראומטיים מהן היא סובלת, והמליצו לה להחליף את שתלי הסיליקון ולשחזר את חזה באמצעות שתלים משומן בטני.
עו"ד אלמוג וגפני טוענים בתביעה, כי האישה עברה את הניתוח המורכב, וכמבוטחת בפוליסת בריאות של אותה חברת ביטוח, פנתה לחברה לצורך קבלת החזר מלא בגין הניתוח, אלא שהחברה דחתה את בקשתה. חברת הביטוח, נטען בתביעה, נימקה את דחיית הבקשה בכך שמצבה הרפואי של האישה לא חייב ניתוח ואינו עומד בהגדרת "מקרה הביטוח" – וכי מדובר בכלל בניתוח קוסמטי.
בנימוקי דחיית הבקשה, כתבה חברת הביטוח, בין השאר: "מאחר שאין עדות בספרות, כי שתלי סיליקון בשד גורמים לתסמונת כאב כרוני בדמות פיברומיאלגיה, ואין עדות בספרות שהסרת שתלים היא מהלך טיפולי בתסמונת פיברומיאלגיה, אנו נאלצים לדחות את הבקשה".
בתגובתה, הפנתה חברת הביטוח את המבוטחת לסעיף בפוליסה שבו נכתב: "המבטח לא ישלם עבור טיפולים שאינם מוכרים על ידי המדע הרפואי או טיפולים רפואיים המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות או טיפולים למטרות מחקר". 
"נימוקי חברת הביטוח לדחיית תביעת ההחזר של המבוטחת, לא נתמכו בשום אסמכתא רפואית" טוענים עו"ד אלמוג וגפני בתביעה. לדבריהם, הניתוח אותו עברה האישה הוא טיפול מוכר בהחלט על ידי מדע הרפואה, ואין מדובר בטיפול רפואי המבוסס על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות או בטיפול למטרות מחקר.
באשר לתשובת חברת הביטוח לפיה הניתוח לא עומד בהגדרת 'מקרה הביטוח', טוענים עו"ד אלמוג וגפני, כי היא משוללת כל יסוד ומוטב היה אילו לא נטענה. 
לדבריהם, "ההמלצה הרפואית שניתנה לתובעת הייתה לעבור את הניתוח, כדי להקל על כאבים ועל תסמונת הפיברומיאלגיה, ממנה סבלה קשות. אין, ולא יכול להיות ספק, כי מצבה הבריאותי של התובעת חייב את ביצוע הניתוח, ולפיכך מתקיימת הגדרת מקרה הביטוח".
לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של פרופ' צבי בנטואיץ, מומחה ברפואה פנימית, שקבע באופן חד משמעי, כי מצבה הרפואי של האישה חייב את ביצוע הניתוח, מה גם שכל אמצעי הטיפול האחרים שננקטו לא הביאו להקלה במצבה ובתלונותיה". 
"לא מדובר בטיפול ניסיוני אלא בפרוצדורה רפואית קונבנציונלית מובהקת ומקובלת" קובע פרופ' בנטואיץ. "לא פלא שכל הרופאים שטיפלו בה המליצו לנקוט בצעד זה". 
לדבריו, "השתלים נועדו לתקן את הפגם או העיוות שנוצר בגופה של החולה לאחר כריתת שדיה, אך אלו גרמו למחלה או פגיעה אצל החולה, כך שמצבה הרפואי חייב את ביצוע הניתוח להסרת השתלים".
בתביעה טוענים עו"ד אלמוג וגפני, כי חברת הביטוח התרשלה בבירור חבותה, הפרה את התחייבויותיה כלפי התובעת לשלם לה תגמולי ביטוח על פי חוזה הביטוח, וכי התנהלותה מהווה עשיית עושר ולא במשפט על חשבון התובעת. 
בתביעה נדרשת חברת הביטוח לשלם לתובעת את העלות המלאה של הניתוח העומדת על 182,500 שקלים, כולל ריבית והצמדה, וכן לשאת בהוצאות המשפט, בריבית מיוחדת ובפיצוי לתובעת – בשל דחיית תביעה שלא בתום לב. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום השלום בת"א יפו.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.